他人の行為により病気やけがをしたとき

自動車事故等、他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

必ず健康保険組合に届出を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当健康保険組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」等の必要書類を提出してください。

書類の提出先 (2019年2月より業務委託しております)

第三者行為に関する窓口は以下の通りとさせていただきます。

委託業者:株式会社 大正オーディット
〒158-0094
東京都世田谷区玉川2-21-1二子玉川ライズ・オフィス7F
TEL:03-6805-6261

自動車事故にあったら

STEP
1
できるだけ冷静に
ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
STEP
2
加害者を確認
ナンバー、運転免許証、車検証等を確認しましょう。
STEP
3
警察へ連絡
どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
STEP
4
示談は慎重に
示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害等で後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

  • 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
  • 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
  • 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
  • 飲食店等で食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

こんなことにご注意ください

届出に関する連絡等について、委託先からお尋ねすることがあります。

みなさまからお預かりしている大切な保険料を公平かつ適切に運用していくため、平成31年2月28日より届出から求償まで第三者行為にかかわる一連の業務を下記機関に委託しています。届出に関する連絡等、第三者行為に関する業務について委託先より直接連絡が入り、回答が必要になることがありますので、その際にはご協力ください。

  • ※病院からの請求書(診療報酬明細書)のチェックも実施しており、その結果、第三者行為的(外傷性疾病等)な疑いがあるものについては、被保険者様へ「負傷の原因について(負傷原因調査票)」を発行しておりますので該当された方は、以下業務委託先へご回答をお願い致します。

委託業者:株式会社 大正オーディット
〒158-0094
東京都世田谷区玉川2-21-1二子玉川ライズ・オフィス7F
TEL:03-6805-6261

株式会社大正オーディットは健康保険関係の個人情報保護をふまえた療養費の点検業務を行う専門業者です。業務委託により知り得た個人情報の取り扱いに関しては、第三者行為にかかわる一連の業務に限定し、他の目的には一切使用しないよう契約を締結しております。