申請書一覧

  • ★の付いた書式は、記号・番号に代えてマイナンバーにより申請することも可能です。
    マイナンバーにより申請する場合は、別途申請様式がありますので健康保険組合までご連絡ください。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 備考 記入例
1 住所変更届 記入例
2① 被扶養者（異動）届

＜記号「9902」～「9963」の方＞

 記入例
2② 被扶養者（異動）届 〈出光興産専用〉

＜記号「10」の方＞

左記リンクが閲覧できない方は、各所属部店の人事担当者または出光ビジネスエキスパート(株)人事サービス部運用グループへお問い合わせください。

3 扶養状況報告書
4 失業給付に関する念書
5 送金証明提出承諾書
6 訂正（変更）届 記入例
7 資格確認書 交付申請書

初めて資格確認書の交付申請をする方はこちらで申請してください。

 記入例
8 資格確認書 再交付申請書

すでに資格確認書が交付されており、紛失等の理由で再交付を希望する方はこちらで申請してください。
※有効期間終了に伴う再交付申請は不要

 記入例
9 資格情報のお知らせ 再交付申請書 記入例
10 高齢受給者証 再交付申請書　★

高齢受給者証とは、70歳～74歳の方が被保険者証とは別にお持ちいただいている負担割合が記載されたものです

 記入例
11 滅失届（カード保険証）
12 滅失届（資格確認書）
13 滅失届（高齢受給者証）

高齢受給者証とは、70歳～74歳の方が被保険者証とは別にお持ちいただいている負担割合が記載されたものです。
14 滅失届（限度額適用認定証）

限度額適用認定証とは、入院等で高額な医療費がかかる際に申請された方のみがお持ちのものです。
15 任意継続被保険者 資格取得申請書　★ 記入例
16 任意継続被保険者 資格喪失申出書　★ 記入例
17 特例退職被保険者 資格取得申請書 記入例
18 特例退職被保険者 資格喪失申出書　★ 記入例
19 介護保険適用除外等（該当・非該当）届 記入の方法
20 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書  

保健事業に関する書式

書式 備考 記入例
『健康診断等』補助金請求書
『歯科健診』補助金請求書