申請書一覧
- ★の付いた書式は、被保険者証の記号・番号に代えてマイナンバーにより申請することも可能です。
マイナンバーにより申請する場合は、別途申請様式がありますので健康保険組合までご連絡ください。 - ☆の付いた書式に関する給付金の受取口座は、マイナポータルに事前登録した公金受取口座を指定することもできます。ご希望の方は、健康保険組合までご連絡ください。
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 備考 | 記入例 |
|---|---|---|
| 訂正（変更）届 | 記入例 | |
| 被扶養者（異動）届
＜保険証記号「9902」～「9963」の方＞ |
記入例 | |
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被扶養者（異動）届 〈出光興産専用〉
＜保険証記号「10」の方＞ |
左記リンクが閲覧できない方は、各所属部店の人事担当者または出光ビジネスエキスパート(株)人事サービス部運用グループへお問い合わせください。 |
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| 住所変更届 | 記入例 | |
| 扶養状況報告書 | ||
| 失業給付に関する念書 | ||
| 送金証明提出承諾書 | ||
| 被保険者証 再交付申請書 ★ | 記入例 | |
| 高齢受給者証 再交付申請書 ★ | 高齢受給者証とは、70歳～74歳の方が被保険者証とは別にお持ちいただいている負担割合が記載されたものです |
記入例 |
| 滅失届（カード保険証） | ||
| 滅失届（高齢受給者証） | 高齢受給者証とは、70歳～74歳の方が被保険者証とは別にお持ちいただいている負担割合が記載されたものです。 |
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| 滅失届（限度額適用認定証） | 限度額適用認定証とは、入院等で高額な医療費がかかる際に申請された方のみがお持ちのものです。 |
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| 任意継続被保険者 資格取得申請書 ★ | 記入例 | |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 ★ | 記入例 | |
| 特例退職被保険者 資格取得申請書 | 記入例 | |
| 特例退職被保険者 資格喪失申出書 ★ | 記入例 | |
| 介護保険適用除外等（該当・非該当）届 | 記入の方法 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 備考 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費 支給申請書 ★☆ | 記入例 | |
| 海外 診療内容明細書（様式A） | ||
| 海外 領収明細書（様式B） | ||
| 海外 領収明細書（歯科） | ||
| 調査にかかわる同意書(海外療養費) | ||
| 出産手当金 支給申請書 ★☆ | 記入例 | |
| 出産育児一時金等 内払金支払依頼書 ★☆ | 記入例 | |
| 出産育児一時金 支給申請書 ★☆ | 記入例 | |
| 出産育児一時金等請求書（受取代理用） | 記入例 | |
| 傷病手当金 支給申請書 ★☆ | 記入例 | |
| 同意書 ★ ※初回のみ | ||
| 特定疾病療養受療証 交付申請書 ★ | 記入例 | |
| 第三者行為による傷病届など書類一式 | 提出先：株式会社 大正オーディット （2019年2月より業務委託）
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記入例 |
| 埋葬料（費）支給申請書 ★☆ | 記入例 | |
| 限度額適用認定証 交付申請書 ★ | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 備考 | 記入例 |
|---|---|---|
| 『健康診断等』補助金請求書 | ||
| 『歯科健診』補助金請求書 |